病院見学希望の方は、下記フォームからお申し込みください(電話等での直接申し込みも受け付けております)。
お名前
例)山田 太郎
姓
名
フリガナ
例)ヤマダ タロウ
姓
名
大学名
又は出身大学
学年
在学中
卒業
年
郵便番号
現住所
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
連絡先
(携帯等)
※半角数字でご入力ください、例)012-3456-7890
メールアドレス
半角英数字でご入力ください。例)mail@addres.com
確認のため、もう一度ご入力ください。
返信方法
メール連絡を希望
電話連絡を希望
見学日時のご希望や質問事項があればご記入ください。
直接電話する場合 : 0123-36-7555 卒後臨床研修センター事務局 菊地 正則まで